ࡱ> QSPq`@=bjbjqPqPbF::]($P,>,9"bvv(|!~!~!~!~!~!~!$#h&h!Q!!0|!|!!@!j IQ[w00!|! "09"8!k&k&@!k&@!<!!d9"    ZaBcznik Nr 4 do SIWZ Zamawiajcy: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres) Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) O[wiadczenie wykonawcy skBadane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamwieD publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), DOTYCZCE PRZESAANEK WYKLUCZENIA Z POSTPOWANIA Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn.  Od[nie|anie drg gminnych w okresie zimowym 2018/2020 Gmina Lipnica (oznaczenie zamawiajcego), o[wiadczam, co nastpuje: OZWIADCZENIA DOTYCZCE WYKONAWCY: O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 12-23 ustawy Pzp. O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 24 ust 5 pkt 1 ustawy Pzp. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & .& & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. & & & & . ustawy Pzp (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjBem nastpujce [rodki naprawcze: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...& & & & & & & ...........& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) FNfpFDLNLRBD۷۟۟ۈ۷۟rr]Th5OJQJ)hLihB*CJOJQJ^JaJph*hLih5>*B*OJQJ\^Jph,hLih>*B*CJOJQJ^JaJph/hLih6B*CJOJQJ]^JaJphhB*OJQJph/hLih5B*CJOJQJ\^JaJphhLihB*OJQJphhLih5OJQJhA5OJQJHJLNhFN$a$gd $@&a$gdB]Bgd@&gd $B^Ba$gdB^Bgd}@&^}`gdgd B^B`gd<>=NPRFJ8J  ^ `gd \^\`gdh^hgd & Fgd^gd-D@&M gd $7$8$H$a$gd$a$gdgd$a$gdDFHJdfɹq\H9!9/hLih5B*CJOJQJ\^JaJphhLihB*OJQJph'hLih5B*OJQJ\^Jph)hLihB*CJOJQJ^JaJph/hLih6B*CJOJQJ]^JaJph/hLih6B*CJOJQJ]^JaJph/hLih5B*CJOJQJ\^JaJphhLih5OJQJ\^J'hLih5B*OJQJ\^Jph/hLih5B*CJOJQJ\^JaJphhLihOJQJ 68HL0< !!!""":#H#R#l#p#######222ëۍus[/hLih5B*CJOJQJ\^JaJphU/hLih6B*CJOJQJ]^JaJphhB*OJQJph#hB*CJOJQJ^JaJph/hLih6B*CJOJQJ]^JaJph/hLih6B*CJOJQJ]^JaJphhLihB*OJQJph)hLihB*CJOJQJ^JaJph#JL!<#>######2255f5h55556Z7\79 -DM gd-D@&M gd \^\`gdgd  ^ `gdOZWIADCZENIE DOTYCZCE PODMIOTU, NA KTREGO ZASOBY POWOAUJE SI WYKONAWCA: O[wiadczam, |e w stosunku do nastpujcego/ych podmiotu/tw, na ktrego/ych zasoby powoBujsiwniniejszympostpowaniu,tj.:& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie zachodz podstawy wykluczenia z postpowania o udzielenie zamwienia. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) [UWAGA: zastosowa tylko wtedy, gdy zamawiajcy przewidziaB mo|liwo[, o ktrej mowa w art. 25a ust. 5 pkt 2 ustawy Pzp] OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODWYKONAWCY NIEBDCEGO PODMIOTEM, NA KTREGO ZASOBY POWOAUJE SI WYKONAWCA: O[wiadczam, |e w stosunku do nastpujcego/ych podmiotu/tw, bdcego/ych podwykonawc/ami: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& .& & (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie zachodz podstawy wykluczenia z postpowania o udzielenie zamwienia. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis)     PAGE 29 PAGE 1 23x4z4 55$5@5B5d5h5555566X7\7V89 9999999999::*:0:::R<b<l<<<<<<<<<ҺҺҫҫ~~ҺҫҺҫ)hLihB*CJOJQJ^JaJph/hLih5B*CJOJQJ\^JaJphhLihB*OJQJph/hLih6B*CJOJQJ]^JaJph/hLih6B*CJOJQJ]^JaJph)hLihB*CJOJQJ^JaJph/9999:,:.:0:::T<V<X<<<<<<<<<<<$a$gd$a$gd-D@&M gd  ^ `gd \^\`gdgd<<<<<<<<========="=$=0=2=4=6=8=<=>=@=ۻhA0JmHnHuhh0JmHnHu h0Jjh0JUhxZjhxZUh9!hLihOJQJ<<<<<==== ="=8=:=<=>=@=h]hgd &`#$gd21h:p. A!"#$% ,1h. A!"#$% D@D NormalnyCJ_HaJmHsHtHJA@J Domy[lna czcionka akapituPiP  Standardowy4 l4a ,k, Bez listy4 @4 Stopka  p#0)@0  Numer strony<O<  Znak Znak1 OJQJ^J^Y@"^ Plan dokumentu-D M CJOJQJ^JaJ\F4F$%&'4Wrs~'^_`x'()  w  %&12mn.*+=>OXYZ[\]_`bcefhiuvw000000'0'0'00s0s0s0s0s0s0s00`0`0`0`0`0`0`0`0`00 0 000000000000000000000000000000000000000000000000000@0I00J@0I00J@0I00J@0I00J@0@0@0@0@0@0I00J$%&'4Wrs~'^_`x'()  w  %&12mn.*+=>OXYZ[\0000000000h0h0h0h0h0h0h00U0U0U0U0U0U0U0U0U00 0 000000000000000000000000000000000000000 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0  '''''''''*D2<@=!J9<@= ">= !#*!! ru}]`jmz}!),ch]]__``bcefhix`qyis(9:]]__``bcefhi'k []]__``bcefhitu ]]__``bcefhi@h^`.^`.pp^p`.@ @ ^@ `.^`.^`.^`.^`.PP^P`.@ -A9!}wUxZqugz@  O  L@@@@@@"@2UnknownG:Ax Times New Roman5Symbol3& :Cx Arial7@Cambria=Times-Bold5& >[`)Tahoma"1ÂjGECk8Ck  0 04PP2qHX ?2ZaBcznik Nr 4 do SIWZAniaAnia Oh+'0   @ L X dpxZacznik Nr 4 do SIWZAniaNormalAnia3Microsoft Office Word@d@Zw@bek7e@E[w՜.+,0 hp|  0 P Zacznik Nr 4 do SIWZ Tytu  !"#%&'()*+-./0123456789:;<=>?ABCDEFGIJKLMNORRoot Entry FTQ[wTData $1Table,{&WordDocumentbFSummaryInformation(@DocumentSummaryInformation8HCompObjz  F(Dokument programu Microsoft Office Word MSWordDocWord.Document.89q