ĐĎॹá>ţ˙ GIţ˙˙˙F˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙ěĽÁq`đż"1bjbjqPqPb8::T ˙˙˙˙˙˙¤VVVVVVV$zbbbP˛,Ţ,zd(>>>>>>ćčččččč$ăhK!h -V>>>>> VV>>9jjj>âV>V>ćj>ćjj’VVş>  pżmŰ~UÔb úŞćO0˛ł!:ł!şł!Vş,>>j>>>>>  T>>>>>>>zzzä ^ zzz^zzzVVVVVV˙˙˙˙ ZaBcznik Nr 5 do SIWZ Zamawiajcy: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres) Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) O[wiadczenie wykonawcy skBadane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówieD publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), DOTYCZCE PRZESAANEK WYKLUCZENIA Z POSTPOWANIA Na potrzeby postpowania o udzielenie zamówienia publicznego pn.  Zagospodarowanie terenów soBectw na terenie gminy Lipnica poprzez wyposa|enie w elementy maBej architektury, siBownie terenowe . Gmina Lipnica (oznaczenie zamawiajcego), o[wiadczam, co nastpuje: OZWIADCZENIA DOTYCZCE WYKONAWCY: O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 12-23 ustawy Pzp. O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 24 ust 5 pkt 1 ustawy Pzp. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & .& & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. & & & & . ustawy Pzp (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[ród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjBem nastpujce [rodki naprawcze: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & ...........& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) 04L”ČĚŕ( ź ž č & . 0 œ   Î Đ ` b Ě Î , 2 ´ ś óäĚä´äĚä´ää‘ä´ä{äĚäĚä{äfN/hŸ{hph 5B*CJOJQJ\^JaJph)hŸ{hph B*CJOJQJ^JaJph*hŸ{hph 5>*B*OJQJ\^Jphhph B*OJQJph,hŸ{hph >*B*CJOJQJ^JaJph/hŸ{hph 6B*CJOJQJ]^JaJph/hŸ{hph 5B*CJOJQJ\^JaJphhŸ{hph B*OJQJphhŸ{hph 5OJQJ24N”ĘĚâ( ž ę 0 ž   Đ b Î . 0 2 ňíßÖĘíÄťťíťťí˛ŞŞŞíí$a$gdph $@&a$gdph „B]„Bgdph @&gdph $„B^„Ba$gdph „B^„Bgdph „}„Ĺ@&^„}`„Ĺgdph gdph „B„˘^„B`„˘gdph č0 1ţţś ¸ ş ř ´ ś ¸ ş ź Ö Ř BęŘÉŘÉŘś˘’zbJ5)hŸ{hph B*CJOJQJ^JaJph/hŸ{hph 6B*CJOJQJ]^JaJph/hŸ{hph 6B*CJOJQJ]^JaJph/hŸ{hph 5B*CJOJQJ\^JaJph˙hŸ{hph 5OJQJ\^J'hŸ{hph 5B*OJQJ\^Jph$hEXhph 5@ˆB*OJQJphhph 5B*OJQJ\ph#hEXhph 5B*OJQJ\ph)hph 5B*CJOJQJ\^JaJph 2 ş ź DFŠŒ`*,‚„Ś¸ş:02ˆŠóóóîßÖÎÎîîîÁ´´îîîîî „ „Ĺ^„ `„Ĺgdph „˜„Ä^„˜`„Ägdph  & Fgdph „Đ^„Đgdph -D@&MĆ ˙żżżgdph gdph $7$8$H$a$gdph BDFˆŒ^`(6@\^€„¤ŚśşžŞ8~î,.<F`d†ŠŞŹëÜÄÜŻÜŻÜŻ—ŻÜŻÜ—ÜŻ—ŻmÜŻmŻÜŻ—UŻÜŻÜ/hŸ{hph 6B*CJOJQJ]^JaJph#hph B*CJOJQJ^JaJph/hŸ{hph 6B*CJOJQJ]^JaJph/hŸ{hph 6B*CJOJQJ]^JaJph)hŸ{hph B*CJOJQJ^JaJph/hŸ{hph 5B*CJOJQJ\^JaJphhŸ{hph B*OJQJph'hŸ{hph 5B*OJQJ\^Jph˙!ŠŹžŔ–&˜&))f)h)Š)œ)ž)*Z+\+ž- -ö-ř-.,.öéäŐäääääČéäťťäääääČé -DMĆ ˙żżżgdph „\„Ä^„\`„Ägdph -D@&MĆ ˙żżżgdph gdph „ „Ĺ^„ `„Ĺgdph „ ^„ gdph ŹźŔ&”&˜&Č'x(z( ))$)@)B)d)h)ˆ)Š)š)ž)Ž**X+\+V,- ---œ-Ş-´-Đ-Ň-ô-ř-..*.0.†.Š.R0b0l0ˆ0Š0Ź0°0çŘ־ة瑩ة瑩ةŘçŘç؞؊ç|Š|ŠŘŠç‘ŠŘŠŘçؾةة瑩Ř)hŸ{hph B*CJOJQJ^JaJph/hŸ{hph 6B*CJOJQJ]^JaJph)hŸ{hph B*CJOJQJ^JaJph/hŸ{hph 5B*CJOJQJ\^JaJphUhŸ{hph B*OJQJph/hŸ{hph 6B*CJOJQJ]^JaJph0OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODMIOTU, NA KTÓREGO ZASOBY POWOAUJE SI WYKONAWCA: O[wiadczam, |e w stosunku do nastpujcego/ych podmiotu/tów, na którego/ych zasoby powoBuj si w niniejszym postpowaniu, tj.: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie zachodz podstawy wykluczenia z postpowania o udzielenie zamówienia. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) [UWAGA: zastosowa tylko wtedy, gdy zamawiajcy przewidziaB mo|liwo[, o której mowa w art. 25a ust. 5 pkt 2 ustawy Pzp] OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODWYKONAWCY NIEBDCEGO PODMIOTEM, NA KTÓREGO ZASOBY POWOAUJE SI WYKONAWCA: O[wiadczam, |e w stosunku do nastpujcego/ych podmiotu/tów, bdcego/ych podwykonawc/ami: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& .& & (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie zachodz podstawy wykluczenia z postpowania o udzielenie zamówienia. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) PAGE 29 PAGE 1 ,...0.ˆ.Š.T0V0X0Ž0°0Ň0ä0ć0č0111111 1úúëúăúúúúÖÉúÇť˛Çť˛ÇÇ„h]„hgdph „ř˙„&`#$gdph  „ „Ĺ^„ `„Ĺgdph „\„Ä^„\`„Ägdph $a$gdph -D@&MĆ ˙żżżgdph gdph °0Đ0Ň0â0ä0ć0č0ę0ö0ř0ü0ţ011111111 1"1ęŰĂ۸´Ş¤Ş™Ş¤•Ş¤Ş™Ş¤•´hph hph 0JmHnHu hph 0Jjhph 0JUhÔ9!hŸ{hph OJQJ/hŸ{hph 6B*CJOJQJ]^JaJphhŸ{hph B*OJQJph)hŸ{hph B*CJOJQJ^JaJph 1"1ý21h:pph °‚. °ĆA!°Š"°Š#$%°°Ĺ°Ĺ Ä,1h°‚. °ĆA!°‰"°‰#‰$‰%°°Ä°Ä Ä†œD`ń˙D ph NormalnyCJ_HaJmHsHtHJA@ň˙ĄJ Domy[lna czcionka akapituPió˙łP  Standardowyö4Ö l4Öaö ,kô˙Á, Bez listy4 `ň4 ph Stopka  Ƹp#0)`˘0 ph Numer strony<ţo< ph Znak Znak1 OJQJ^JS q 8 ˙˙˙˙48˙˙˙˙'Jefq”ßőOPhąçÝŢ"#EF°ABS\]˜™ÄĹÖßŕ+,gh“”ĽŽŻ(  Ž Ż ° Ű Ü í ö ÷ ř $ % 7 8 I R S T ` a b m n o r ˜0€€˜0€€0€€˜0€˜0€˜0€0€€˜0€f˜0€f˜0€f˜0€f˜0€f˜0€f0€€˜0€P˜0€P˜0€P˜0€P˜0€P˜0€P˜0€P˜0€P˜0€P0€€˜0€#˜ 0€#˜ 0€#˜0€€€˜0€€€˜0€€€˜0€€€˜0€€€˜0€€€˜0€€€˜0€€€˜0€€€˜0€€€˜0€€€˜0€€€˜0€€€˜0€€€0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€V8IČ00˜@0€€˜@0€€˜@0€€˜@0€€˜@0€€˜@0€€€00'Jefq”ßőOPhąçÝŢ"#EF°ABS\]˜™ÄĹÖßŕ+,gh“”ĽŽŻ(  Ž Ż ° Ű Ü í ö ÷ ř $ % 7 8 I R S r š@0€€š@0€€€ @0€€€š@0€ä€š@0€ä€š@0€ä€ @0€€€š@0€0€š@0€0€š@0€0€š@0€0€š@0€0€š@0€0€ @0€€€š@0€€š@0€€š@0€€š@0€€š@0€€š@0€€€š@0€ă€š@0€ă€š@0€ă€ @0€€€š@0€Ľ€š@ 0€Ľ€š@ 0€€€š@0€Ľ€š@0€Ľ€š@0€Ľ€š@0€Ľ€š@0€Ľ€š@0€Ľ€š@0€Ľ€š@0€Ľ€š@0€Ľ€š@0€Ľ€š@0€Ľ€š@0€Ľ€š@0€Ľ€š@0€Ľ€ @0€€€š@0€c€š@0€c€š@0€c€š@0€c€š@0€c€š@0€c€š@0€c€š@0€c€š@0€c€š@0€c€š@0€c€š@0€c€š@0€c€š@0€c€š@0€c€š@0€c€š@0€c€š@0€c€š@0€c€ @0€€€š@0€{€š@0€{€š@0€{€š@0€{€š@0€{€š@0€{€š@0€{€š@0€{€š@0€{€ 00W ś BŹ°0"1 2 Š,. 1"1  1  !˙•€!˙•€ŘÝŕ㍎ËÎPS´ˇWZdgtw# & š ź Ć É Ô × ĺ č ] b T o r  ßíhp™Ş!,=>¤ŻŔÁ s~c m Ť ź  ť Ć × Ř  " 3 4 R S T o r #F R S T ` o r T o r ´@h˙˙˙˙˙˙˙˙˙„Đ„˜ţĆĐ^„Đ`„˜ţ.€„ „˜ţĆ ^„ `„˜ţ.€„p„˜ţĆp^„p`„˜ţ.€„@ „˜ţĆ@ ^„@ `„˜ţ.€„„˜ţĆ^„`„˜ţ.€„ŕ„˜ţĆŕ^„ŕ`„˜ţ.€„°„˜ţĆ°^„°`„˜ţ.€„€„˜ţĆ€^„€`„˜ţ.€„P„˜ţĆP^„P`„˜ţ.´@˙˙˙˙˙˙˙˙ĺph ô-Ô9!}wUíz˙@€R R Ŕ Œ R R (ŕq  &˙˙Unknown˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙Gî˙:ŕAxŔ ˙Times New Roman5€Symbol3&î ˙:ŕCxŔ ˙Arial7î˙ŕ˙@ŸCambria=îTimes-Bold7&î˙á˙Ź@ ŸCalibri"qŒđÄŠőŇigöŇigÂ’ Â’ ąđŠ´´24N N  2ƒqđKX)đ˙?â˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙ph 2˙˙ZaBcznik Nr 5 do SIWZAniaAnia ţ˙ŕ…ŸňůOhŤ‘+'łŮ0|˜¸ÄÔŕěü  8 D P\dltâZałšcznik Nr 5 do SIWZAniaNormalAnia1Microsoft Office Word@FĂ#@Śľ~UÔ@ěDŮ~UÔÂ’ ţ˙ŐÍ՜.“—+,ůŽ0 hp|„Œ” œ¤Ź´ ź ŕâN ć Załšcznik Nr 5 do SIWZ Tytuł ţ˙˙˙ !"#$ţ˙˙˙&'()*+,-./012345ţ˙˙˙789:;<=ţ˙˙˙?@ABCDEţ˙˙˙ý˙˙˙Hţ˙˙˙ţ˙˙˙ţ˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙Root Entry˙˙˙˙˙˙˙˙ ŔFPŚyŰ~UÔJ€Data ˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙1Table˙˙˙˙%Ă!WordDocument˙˙˙˙b8SummaryInformation(˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙6DocumentSummaryInformation8˙˙˙˙˙˙˙˙>CompObj˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙z˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙ţ˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙ţ˙ ˙˙˙˙ ŔF(Dokument programu Microsoft Office Word MSWordDocWord.Document.8ô9˛q